Ракът на пикочния мехур

Ракът на пикочния мехур засяга и двата пола , като напоследък се наблюдава тенденция за „подмладяване“ на болестта – засягане на пациенти във все по-млада възраст. Най-често пациентите са мъже след 50 годишна възраст. Рискови фактори за развитието на болестта са тютюнопушенето; работа с бои , разредители, цветни метали;  фамилна предиспозиция.
Какво представлява ракът на пикочния мехур ? – Ракът представлява популация от злокачествено изродени клетки на пикочния мехур.(най-често то епителния слой, постилащ отвътре кухината на мехура).  Злокачествената природа на променените клетки се състои в способността им да се делят практически безкрайно, без да се влияят от нормалните контролни механизми. Неконтролируемото делене на клетките определя и инвазивните свойства на карцинома – първoнaчално разрастване към кухината на мехура, а в последствие – инвазия на съседни структури, метастазиране в далечни органи. Степента на засягане на стената на мехура е определяща за правилния избор на метод на лечение.  Размера и степента на проникване на тумора се отразяват в т. нар. ТNM класификация на туморите
ФИГ1
Т1- Повърхностен тумор , който прониква засяга единствено епителния слой на мехура
Т2-Туморът инвазира мускулния слой на пикочния мехур
Т3- туморът прониква преминава през цялата стена на пикочния мехур и достига до съседни тъкани
Т4-Туморът засяга съседни органи – простата, ректум, матка, влагалище

Освен размера на тумора определящо в избора на поведение е и степента на диференциация на туморните клетки – колко туморните клетки приличат на нормални клетки. Нискодиференцираните клетки са практически безсмъртни (не притежават нормалните механизми на програмирана клетъчна смърт), увеличават броя си бързо, образуват различни биологичноактивни вещества, обуславящи тяхната малигненост, техните популации разрушават малките кръвоносни и лимфни съдове , отделни клетки проникват в кръвообращението и метастазират.
СИМПТОМИ Именно свойството инвазивност на карцинома на пикочния мехур определя един от основните симптоми. Като първи симптом се наблюдава хематурията (уриниране на кръв). Тя се обяснява с разрушаването на нежните кръвоносни съдове в стената на мехура и разкъсването на новите микро-съдове, образувани под въздействие на биологично активните субстанции, произвеждани от тумора. Кръвта в урината варира от бледо розова урина с единични дребни съсиреци до уриниране на „кървава урина“ с множество желеподобни съсиреци. Освен видимата за пациента (макроскопска) хематурия, кръв в урината може да бъде установена и при рутинни изследвания с отделяне на кръвни клетки в урината (микроскопска хематурия), при което цветът на урината е нормален. Не всяка хематурия е равна на рак на пикочния мехур !!! При злокачествено заболяване обиквновено отделянето на кръв трае няколко дни, най-често без болка, след което отшумява. При по-големи тумори или възрастни увредени пациенти хематурията е интензивна, дори може да доведе до запушване на пикочния мехур със съсиреци (хемотампонада).
ДИАГНОСТИКА – Златен стандарт в диагностиката на Туморните заболявания е цистоскопията – оглед на пикочния мехур посредством камера. Процедурата се провежда в болнична обстановка, при стриктно съблюдаване на правилата за стерилност. Камерата се въвежда през уретрата , обратно на хода на урината. Безспорно предимство на процедурата е използването на естествените отвори (минимално инвазивна), практически безрискова, възможността да се получи изчерпателна информация за състоянието за минимален период от време. Освен оглед на стените на мехура, при цистоскопията често се взима хистологичен материал от съмнителни за малигненост участъци. Анестезията по време на цистоскопия позволява да се премине към трансуретрална резекция в една сесия.
Ехография – Ултразвуковата диагностика дава ясна представа за интракавитарните формации , и формациите инфилтриращи стената на мехура. Ехографията трудно диагностицира тумори в първи стадий – т.нар „карцином на място‘‘ – плосък малък тумор състоящ се само от няколко слоя малигнени клетки.
Забележка ! : при първото Ви посещение е необходимо пикочният мехур да бъде добре изпълнен – дефектите в изпълването се откриват лесно на фона на разтегната гладка стена на пикочния мехур.
КАТ/Магнинто резонансна томография – И двата метода дават изчерпателна информация за състоянието на стената на пикочния мехур, както и за съседните на пикочния мехур органи. С тези методи се откриват близките и далечните туморни метастази.
Диагностиката на туморите се допълва с хистологични изследвания – микроскопско изследване на тъкан от тумора , която дифинитивно доказва характера на процеса – злокачествен или доброкачествен.
ЛЕЧЕНИЕ – Хирургичното лечение на туморите на пикочния мехур непрекъснато търпи развитие към все по щадящи , минимално инвазивни, но в същото време все по-радикални технологични методи.  Най-разпространения метод за хирургично лечение е трансуретралната резекция.
Процедурата протича под обща или спинална анестезия в ендоскопска операционна зала. До пик мехур се достига отново през уретрата с инструмент наречен резектоскоп. Инструментът е снабден с камера с висока резолюция с увеличение (тумор с размер 1см се представя на екрана на оператора с размер около 10-15см). Изразването на тумора се извършва посредством различни инструменти – бримки за електрорезекция или лазерни светловоди, плазмена вапоризация(изпаряване). Ликвидирането на тумора се извършва на слоеве, което е изключително важно за стадиране на тумора. От всеки слой може да се отдели тъкан за хистологично изследване. Туморът се елиминира в здрава тъкан. В зависмост от големината и инвазията може да се извърши т.нар контролирана перфорация – целенасочен пробив на мехура под внимателния контрол на уролога с цел ликвидиране на евентуално налични слоеве клетки с малигнена характеристика в стената на мехура.

Най-новият метод за лазерно лечение безспорно има няколко предимства пред останалите източници на енергия – ТУморът не се реже а се „изпарява“ на място, в пикочния мехур не се освобождават свободни туморни клетки, и части от тумора като при другите видове резекция. Операцията е практически безкъвна не само заради липсата на разрези, а и протича с навременна хемостаза от лазерната енергия. Осигурява изключително прецизен контрол на дълбочината на резекция – възможност да се „реже“ на слоеве от по 0.1мм. Липсата на възпалителна реакция (реакция след изгаряне) в зоната на резекция скъсява възстановителния период след операцията.

Фиг2. Изглед през камерата на хирурга – лазерно влакно(в синьо) резекция на тумор „в здраво“(туморът ясно се вижда на фона на гладката лигавица на мехура)

Ендоскопските методи са приложими и при имоперабилни тумори – за осигуряване на хемостаза при интензивно кървене, за взимане на биопсия с оглед рестадиране на туморите.